DB52T 1147-2016 贵州省职业健康检查规范 62页

ICS13.100DB52C60贵州省地方标准DB52/T1147—2016贵州省职业健康检查规范SpecificationforoccupationalhealthexaminationinGuizhouprovince2016-11-15发布2017-05-14实施贵州省质量技术监督局发布\n\nDB52/T1147—2016目次前言.................................................................................I1范围..............................................................................32规范性引用文件....................................................................33术语和定义........................................................................34总则..............................................................................45职业健康检查机构..................................................................46职业健康检查流程..................................................................67职业健康检查报告..................................................................68职业健康检查档案管理..............................................................7附录A（资料性附录）正确使用本规范的说明..........................................8附录B（资料性附录）职业健康检查委托书（样件）....................................9附录C（资料性附录）职业健康检查服务合同（样件）.................................10附录D（资料性附录）用人单位基本情况信息表.......................................14附录E（资料性附录）职业健康检查人员信息登记表...................................15附录F（资料性附录）放射工作人员职业健康检查基本信息表...........................16附录G（资料性附录）职业健康检查表（样件）.......................................17附录H（资料性附录）放射工作人员职业健康检查表（样件）...........................25附录I（资料性附录）职业健康检查总结报告（样件）.................................35附录J（资料性附录）疑似职业病告知书（样件）.....................................55附录K（资料性附录）疑似职业病报告单（样件）.....................................56附录L（资料性附录）职业健康检查报告领取协议（样件）.............................57I\n\n学兔兔www.bzfxw.comDB52/T1147—2016前言本标准按照GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》给出的规则起草。本标准由贵州省卫生和计划生育委员会提出并归口。本标准主要起草单位：贵州省第三人民医院。本标准参与起草单位：贵州省疾病预防控制中心、贵州省计量测试院。本标准主要起草人：黎东霞、任早亮、陈可风、袁培川、朱映涛、张箭、杨梅、李俊、刘继中、王国龙。II\n\nDB52/T1147—2016贵州省职业健康检查规范1范围本规范规定了接触职业病危害因素劳动者职业健康检查的术语和定义、总则、职业健康检查机构、职业健康检查、职业健康检查报告、职业健康检查档案管理的基本原则和技术要求。本规范适用于贵州省辖区内接触职业病危害因素劳动者的职业健康检查。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T16403声学测听方法纯音气导和骨导听阈基本测听法DA/T22中华人民共和国档案行业标准GBZ188职业健康监护技术规范GBZ235放射工作人员职业健康监护技术规范中华人民共和国职业病防治法（国家卫生和计划生育委员会令第48号[2016]）职业健康检查管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第5号[2015]）放射工作人员职业健康管理办法（卫生部令第55号[2007]）职业病危害因素分类目录（国卫疾控发[2015]92号）职业病分类和目录（国卫疾控发[2013]48号）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1职业健康检查机构在卫生计生行政部门批准的资质许可范围内，对从事接触职业病危害作业的劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗及应急职业健康检查的医疗机构。3.2职业健康检查表根据劳动者的职业接触史，对接触职业病危害因素的劳动者参加职业健康检查后，综合分析健康检查结果，对每个接受健康检查的劳动者出具的健康评估的规范性文书。3.3职业健康检查总结报告3\nDB52/T1147—2016受用人单位委托，由卫生计生行政部门批准的职业健康检查机构根据职业健康检查相关规范与标准，对接触职业病危害因素的劳动者参加职业健康检查后，向劳动者、卫生计生行政部门、用人单位出具的评估受检者团体健康状况的规范性文书。4总则4.1原则4.1.1职业健康检查机构应当按照《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康检查管理办法》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《职业健康监护技术规范》、《放射工作人员职业健康监护技术规范》、职业病诊断标准和本规范独立进行职业健康检查工作，并对检查结论负责，不受任何单位和个人的干涉。4.1.2职业健康检查应当遵循科学、公正、公开、公平、及时、便民的原则。4.2职责4.2.1职业健康检查的主要目的是根据接触或即将接触职业病危害因素的劳动者的健康状况，评价其对于已从事或将从事的工作适任的程度,并为职业病诊断提供健康本底资料。4.2.2职业健康检查机构对从事有职业病危害作业的劳动者进行医学检查，职业健康检查分为上岗前、在岗期间、离岗时职业健康检查和应急及离岗后健康检查。4.2.3职业健康检查类别分为粉尘类、化学因素类、物理因素类、生物因素类、放射线类和其他六类,职业健康检机构应当在省卫生计生行政部门批准的职业健康检查类别和项目范围内开展职业健康检查工作。5职业健康检查机构5.1职业健康检查机构的条件5.1.1职业健康检查机构基本条件职业健康检查机构应当具备下列基本条件：a)持有《医疗机构执业许可证》，涉及放射检查项目的还应当持有《放射诊疗许可证》；b)机构中设有固定的、与职业健康检查项目相符的内设机构和固定的办公场所、工作场所；c)持有卫生计生行政部门颁发的职业健康检查资质证书，并具有与申请开展职业健康检查相适应的诊疗科目及相关医疗卫生技术人员，至少具有一名取得职业病诊断资格的执业医师；d)具有与开展职业健康检查相适应的工作场所和仪器、设备，开展外出职业健康检查应当具有相应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件；e)具有与申请的职业健康检查项目相适应的技术和质量管理部门，并具有健全的职业健康检查质量管理制度；f)科室配置合理，职责明确，能保证职业健康检查工作的开展。5.1.2职业健康检查机构工作场所基本条件职业健康检查机构工作场所应当具备下列基本条件:a)有满足开展职业健康检查的固定工作场所和辅助检查工作场所，具有独立的体检空间和受检者专用的通道，且通风采光良好，实验室内有通风、排毒设施，符合相关的生物安全要求及医疗废物处理符合国家相关规定；4\nDB52/T1147—2016b)体检站建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不小于6平方米，检查区通道宽度不小于1.5米，设有候检区、体检区，职业健康检查场所和实验室的布局及环境条件满足开展职业健康检查工作的要求；c)设有固定的体检室、功能检查室、检验实验室、X线摄片室及固定的资料档案室，X光摄片读片室及读片灯等符合GBZ70附录F“尘肺诊断读片要求”的规定，纯音听阈测试工作场所环境条件符合GB/T16403的规定，实验室专用气体的放置地点符合安全要求，需与实验室隔开；d)污水、污物及医疗垃圾处理设施要符合有关规定。5.2职业健康检查机构仪器、设备配置要求5.2.1职业健康检查机构具有与申请的职业健康检查类别相适应的仪器、设备。5.2.2仪器、设备的种类、数量、性能、量程、精确度等技术指标能满足工作需要。5.2.3有完整有序的仪器、设备档案，包括仪器、设备名称、生产厂家、型号、出厂编号、购置验收记录、检定校准记录、安装和使用说明书、使用、维护和维修记录等。5.3职业健康检查机构人员配置5.3.1职业健康检查机构的人员基本配置职业健康检查机构应具备下列基本的人员配置：a)有满足从事职业健康检查工作需要的临床医师、公卫医师及其他有关医、技专业技术人员；b)配备8名以上卫生专业人员，其中有3名以上经职业健康检查专业技术培训合格的执业医师，至少具有1名取得职业病诊断资质的执业医师；c)具备技术负责人1名，质量负责人1名，临床护理经验的护理人员2名以上，放射技术人员1名以上，检验技术人员2名以上，B超检查、心电图检查及肺功能检查医师各1名以上，公卫医师2名以上。d)所开展的职业健康检查项目需外聘专业技术人员的，外聘人员不得担任技术负责人与质量负责人。e)配有专（兼）职档案管理人员。5.3.2特殊人员配置要求5.3.2.1技术负责人5.3.2.1.1具有副高级以上医疗卫生专业技术职务任职资格，并有三年以上专业经历。5.3.2.1.2熟悉职业健康检查和职业病诊断相关法律法规、标准、技术规范，不得外聘。5.3.2.2质量负责人5.3.2.2.1具有中级以上医疗卫生专业技术职务任职资格，有三年以上相关专业经历。5.3.2.2.2熟悉职业健康检查和职业病诊断相关法律法规、标准、技术规范及本单位质量控制体系，不得外聘。5.3.2.3职业健康检查主检医师5.3.2.3.1具有中级以上医疗卫生专业技术职务的任职资格。5.3.2.3.2熟练掌握职业健康检查和职业病诊断专业知识和标准，具备相应的专业技能。5.3.2.3.3取得卫生计生行政部门颁发的职业病诊断医师资格的执业医师。5.3.2.3.4从事职业健康检查相关工作三年以上。5.3.2.4档案管理人员5.3.2.4.1每个职业健康检查机构具备专（兼）档案管理人员。5.3.2.4.2熟悉职业卫生及档案管理的相关法律法规、标准。5\nDB52/T1147—20166职业健康检查流程6.1劳动者参加职业健康检查前，用人单位应与职业健康检查机构签订《职业健康检查委托书》（见附录B），《职业健康检查服务合同》（见附录C），并如实填写《用人单位信息》（见附录D）。6.2用人单位应帮助劳动者按规定如实填写《职业健康检查基本信息表》（见附录E）中的相关内容，并签章确认。放射工作人员如实填写《放射工作人员职业健康检查基本信息表》（见附录F）中的相关内容。6.3用人单位和劳动者个人提出职业健康检查申请，出具明确职业史的，职业健康检查机构应提供职业健康检查表（见附录G）、（见附录H）。6.4职业健康检查机构应在进行职业健康检查前，按规定认真核对职业健康检查表填写内容的完整性，发现缺项的应要求其立即补正，填写内容完整者方可进行体检。6.5劳动者进行职业健康检查时，职业健康检查机构和用人单位应对劳动者身份进行确认，并按提供的相关职业危害因素确定体检项目。6.6职业健康检查医师应根据确定的检查项目和技术规范开展职业健康检查。6.7职业健康检查机构发现有疑似职业病的，应将检查结论和处理意见通知用人单位和劳动者，出具疑似职业病通知书（见附录J），并填写疑似职业病报告单(见附录K)上报用人单位所在地的卫生计生行政部门和安监部门。6.8职业健康检查机构发现劳动者患有急性或危及生命的严重疾病的，应及时通知用人单位和劳动者。6.9职业健康检查机构于职业健康检查结束后向用人单位出具职业健康检查总结报告，由主检医师核实签发，审核医师审核，报单位领导审批，并加盖体检机构印章。6.10职业健康检查总结报告明确用人单位应尽的职业健康监护、告知、现场改进等义务。6.11职业健康检查结束后，职业健康检查机构应于30日内将《职业健康检查总结报告》（见附录I）及《职业健康检查表》（见附录G）交用人单位,并签署《体检报告领取协议》（见附录L）。有特殊情况需要延长的，应当说明理由，并告知用人单位。6.12《职业健康检查表》一式二份，用人单位及劳动者各一份；《职业健康检查总结报告》一式二份，交用人单位一份，职业健康检查机构存档一份，并加盖“副本”章。7职业健康检查报告7.1职业健康检查报告为职业健康总结报告、个体结论报告（《职业健康检查表》）和职业健康监护评价报告（职业健康监护评价报告根据单位需要提供）。7.2主检医师综合分析各项检查结果，编制职业健康检查表，作出检查结论、医学处理意见与建议，主检医师签字并加盖职业健康检查机构印章。7.3个体体检结论职业健康检查的个体检查结论有以下几种：a)目前未见异常/本次体检未见异常：1)上岗前职业健康检查，报告建议中应注明“未发现XX作业职业禁忌证”，并根据GBZ188出具下次体检时间；2)在岗期间职业健康检查，报告建议中应注明“未发现疑似XX职业病和XX作业职业禁忌证”，并根据GBZ188出具下次体检时间；3)离岗职业健康检查，报告建议中应注明“未发现疑似XX职业病”。b)复查：是指与此次检查的目标疾病相关的检查项目的异常，需在报告建议中注明复查的项目内容与复查时间，并注明“复查期间不宜从事XX作业”；6\nDB52/T1147—2016c)疑似职业病：报告建议中要注明“提交职业史及相关资料到诊断机构就诊”；d)职业禁忌证：报告建议中应注明具体疾病与异常，并注明“不宜从事XX作业”；e)其他疾病与异常：除目标疾病以外的其他疾病与异常，报告可注明疾患名称及异常指标，对相关情况作出进行进一步检查的指导和健康建议。7.4职业健康检查总结报告通常分为报告主体和附表两部分(见附录I)。7.5职业健康监护评价报告:见GBZ188附录E“职业健康监护评价报告编制指南”。8职业健康检查档案管理8.1建立职业健康检查档案8.1.1职业健康检查机构应于职业检查报告书出具之日起15个工作日内按职业健康检查档案管理规定的要求，完成职业健康检查资料的归档工作。8.1.2职业健康检查资料归档文件按照DA/T22执行。8.1.3建立职业健康检查档案要求职业健康检查机构应按下列内容建立职业健康检查档案并存档，职业健康检查档案包括：a)职业健康检查过程中形成的职业健康检查结果及职业健康检查报告书；b)书面告知资料；c)职业健康检查合同书和委托协议书；d)用人单位提供的劳动者相关资料信息清单；e)其他相关资料。8.2职业健康检查档案管理8.2.1职业健康检查机构应建立职业健康检查档案管理制度，妥善保管职业健康检查档案资料，所有资料于次年3月前归档。8.2.2归档资料应为原件,做到完整、齐全、系统、准确，如原件无法归档的，必须在复印件上注明原件存放地，并由提供者和提取者双方签名。8.2.3归档资料纸张质量和规格符合要求,书写必须使用碳素墨水、蓝黑墨水等符合档案要求的材料,不得使用铅笔、圆珠笔、彩笔、纯蓝墨水、红墨水、涂改液等，目录表格采用A4纸。8.2.4归档资料按DA/T22排列、编号、编目，符合资料归档要求，按时间、单位、体检类别、件号排列装盒。8.2.5根据国家保密制度规定,劳动者职业健康检查档案应有专人负责管理，做好档案保密工作，严格执行档案保存、借阅、复印、利用、统计等制度，保护劳动者的职业健康隐私权和保密权。8.2.6卫生计生行政部门、职业病诊断机构、职业病鉴定机构、安全生产监督管理部门、用人单位和劳动者要求提供相关的档案资料时，职业健康检查机构提供的复印件应注明“与原件相同”，并签章，不得拒绝或者提供虚假档案材料。8.2.7职业健康检查机构应保证职业健康检查档案资料的完整、系统、准确和有效性，为职业病预防、评价、控制、治理、研究和开发职业病防治技术以及职业病诊断、鉴定提供依据。8.2.8职业健康档案保存时间自劳动者最后一次职业健康检查之日起不少于15年。A7\nDB52/T1147—2016附录A（资料性附录）正确使用本规范的说明A.1对本规范中的职业健康检查项目和体检周期应严格按照GBZ188执行，职业健康检查机构应根据体检单位职业病危害因素的性质、工作场所有害因素的浓度或强度以及所采取的防护措施等，本着以人为本的理念，决定开展检查的项目。A.2鼓励用人单位将职业健康检查与医学健康检查结合。A.3职业健康检查机构对不具备条件开展的检查项目，应向用人单位说明。8\nDB52/T1147—2016BA附录B（资料性附录）职业健康检查委托书（样件）职业健康检查委托书根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条“对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。”的有关规定，经双方协商后，现特委托XXXX(职业健康检查机构)按照《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的相关要求对本单位接触职业性危害因素的劳动者进行XXXX年度职业健康检查。XXXX(职业健康检查机构)已将检查须知告知我单位。本次职业健康检查人数、企业基本信息及劳动者接触职业病危害因素情况见《职业健康检查用人单位基本信息表》及相关资料。委托单位（签章）：年月日9\nDB52/T1147—2016CB附录C（资料性附录）职业健康检查服务合同（样件）合同编号职业健康检查服务合同甲方（委托方）：乙方（受委托方）：根据《中华人民共和国职业病防治法》（2016修订版）第三十五条“对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。”的有关规定，经双方协商，现甲方特委托乙方对甲方接触职业病危害因素的从业人员进行上岗前、在岗期间和离岗时职业健康检查工作。为保证职业健康检查工作的顺利进行以及受检者能得到优质、便捷的检查服务，甲乙双方友好协商自愿签订如下协议：第一条检查内容职业健康检查根据《中华人民共和国职业病防治法》（2016修订版）、《职业健康检查管理办法》(国家卫生和计划生育委员会令第5号)、《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、《放射工作人员职业健康管理办法》（卫生部令第55号）等相关法律法规、标准规范下制定本次职业健康检查项目。医学健康检查项目可由甲方提出，乙方根据甲方实际情况予以适当建议，双方协商制定。第二条检查人数本次职业健康检查人数：第三条检查时间本次职业健康检查时间为：年月日至年月日第四条检查地点本次职业健康检查地点：第五条合同价格及结算方式（一）检查费用以第种方式进行结算：1、检查费用以职业健康检查与医学健康检查的实际组合项目计费，按检查人次结算；10\nDB52/T1147—20162、检查费用以接触职业病危害因素种类的实际组合项目计费，按检查人次结算。（二）合同价格详见附件。第六条付款方式：第七条双方的权利及义务（一）甲方权利及义务1、甲方根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康检查管理办法》等相关规定，与乙方共同确定职业健康检查方案。2、甲方负责向乙方提供以下材料：甲方单位基本情况、工作场所职业病危害因素种类和接触人数、职业病危害因素检测的浓度或强度资料、产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料、职业病危害防护设施、应急救援设施及其他有关资料。3、甲方负责组织需要参加职业健康检查的劳动者参加检查，与乙方共同维持检查秩序及仪器安全，以便顺利完成各项检查工作。4、甲方应把本次职业健康检查项目告知参加检查的劳动者，增加的医学健康检查项目应取得员工同意并自愿参加。5、甲方应及时将本次职业健康检查结果告知劳动者本人，并确保医学资料的机密、维护劳动者的职业健康隐私权和保密权，不得将检查结果告知无关人员。6、甲方对在职业健康检查中检出患有职业禁忌及出现异常情况的劳动者，甲方应当按照乙方发出的复查通知，根据复查结果和乙方的处理建议，依法做好相关工作。（二）乙方的权利及义务1、乙方根据甲方提供的职业卫生相关资料，按《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康检查管理办法》及其他相关法律法规的规定及甲方实际情况与需求，准确、全面地制定本次检查方案。2、乙方保证检查时所使用的医疗设备符合国家及贵州省有关规定，已通过计量监督部门年审合格，并在检定有效期内。3、乙方组织具有医疗执业资格的专业技术人员在甲方指定的地点进行职业健康检查工作，并保证职业健康检查结果的客观、真实。4、乙方严格按照协商后项目进行检查，不得单方随意增减检查项目。5、检查结束后，乙方负责将检查结果进行整理、分析、汇总，在检查结束后30个工作日内向甲方提交健康检查报告，如有特殊情况需要延长时应说明理由，并与甲方协商。11\nDB52/T1147—2016职业健康检查报告包括：1）受检者的个体检查报告（《职业健康检查表》）；2）职业健康检查总结报告；3）职业健康检查总结报告电子版。个体检查报告一式两份，分别为劳动者与用人单位各留存一份。总结报告一式两份，正本交甲方保存，副本由乙方留存。6、乙方应遵循医学资料的保密和安全性的原则，检查结果及相关资料直接交甲方，不得向无关人员提供检查结果。7、乙方在进行各项检查时应保证检查质量，并为甲方进行各项检查提供便利条件。8、乙方在甲方指定的地点进行检查时应遵守甲方健康、安全、环保的要求。9、乙方为甲方提供职业健康检查及医学健康检查结果的咨询服务。第七条合同生效及解决合同纠纷的方式（一）本合同经双方授权代表签字和加盖单位公章（或合同专用章）之日起生效。（二）本合同执行过程中，甲乙双方如发生合同纠纷，应采取平等协商的方式解决，双方协商不成时，双方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第八条其他约定事项（一）乙方向甲方交付职业健康检查报告，甲方确认报告数量与内容无误后应签收职业健康检查报告领取协议。（二）本合同未尽事宜，甲乙双方经过协商议定，制定补充协议，补充协议经双方签字盖章后作为本合同附件，与本合同具有同等法律效力。（三）本合同一式肆份，甲、乙方各执贰份，都具有同等法律效力。（四）本合同自生效之日起除遇不可抗力因素外，双方均按上述条款约定履行合同。（五）以下部分作为本合同附件：（见附件）甲方：乙方：12\nDB52/T1147—2016法定代表：法定代表：委托代理：委托代理：开户银行：开户银行：账号：账号：税号：税号：地址：地址：电话：电话：传真：传真：E-MAIL：E-MAIL：邮编：邮编：签订地点：签订日期：年月日13\nDB52/T1147—2016DC附录D（资料性附录）用人单位基本情况信息表用人单位基本信息用人单位全称：用人单位代码：单位通讯地址：邮编：联系人：联系电话：电子邮箱：企业性质：1、国有2、集体所有制3、联营4、私营3、中外合资4、其他企业规模：1、大2、中3、小4、其他从事行业：职业危害因素种类：职工总人数：其中，女工数：生产工人数：其中，女工数：接触有毒有害作业人数：其中，女工数：项目负责人：（单位签章）填表日期：年月日注1：本信息表根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）用人单位应提供与职业健康检查工作有关的基本信息，作为团体健康评价报告的依据，为了报告的完整性和有效性请如实填写；注2：手写版填写要求：正楷字体；电子版填写要求：宋体、小四；注3：若有未尽之处另行附表说明，该表由用人单位项目负责人签字盖章后生效，涂改无效。E14\nDB52/T1147—2016附录E（资料性附录）职业健康检查人员信息登记表姓名性别婚否联系电话身份证号家庭住址籍贯工作单位车间上岗□在岗□离岗时□离岗后□应急□复查□体检类别（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）总工龄接害工龄毒害种类和名称：职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出）起止时间工作单位车间工种危害因素防护措施至至至既往史：病名：诊断日期：急慢性职业病史：诊断单位：是否痊愈：最近一次职业健康检查结果（有结核病史请注明）：职业健康检查机构：职业健康检查时间：年月日声明：本人所填写情况属实,检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假,由此产生的相应法律后果均由本人承担全部责任。本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目，同意进行体检。若为单位委托体检，同意医疗机构将检查结果告知本人及用人单位，体检结果由用人单位转交本人。受检人签名：用人单位（盖章）：年月日年月日注：本表由劳动者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认后，送至职业健康检查机构存档。F15\nDB52/T1147—2016附录F（资料性附录）放射工作人员职业健康检查基本信息表姓名性别婚否联系电话身份证号家庭住址文化程度籍贯工作单位部门单位地址单位联系人单位电话上岗前□在岗期间□离岗时□应急照射□事故照射□体检类别（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）职业危害因素：X射线□γ射线□其他；其他职业危害因素铀矿开采1A□铀矿水冶1B□铀的浓缩与转化1C□燃料制造1D□反应堆运行1、核燃料循环1E□燃料后处理1F□核燃料循环研究1G□诊断放射学2A□牙科放射学2B□核医学2C□放射治疗2D□介入放射学2E□2、医学应用其他2F□照射源工业辐照3A□工业探伤3B□发光涂料工业3C□放射性同位素生产3D□测3、工业应用井3E□加速器运行3F□其他3G□民用航空4A□煤矿开采4B□其他矿藏开采4C□石油和天然气工业4D□矿4、天然源物和矿石处理4E□其他4F□5、其他教育5A□兽医学5B□科学研究5C□其他5D□总工龄接害工龄非放射性工作职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出）起止时间工作单位部门工种有害因素防护措施年月~年月年月~年月放射性工作职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出）项目年月~年月年月~年月年月~年月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过照射史备注声明：本人所填写情况属实,检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假,由此产生的相应法律后果均由本人承担全部责任。本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目，同意进行体检。若为单位委托体检，同意医疗机构将检查结果告知本人及用人单位，体检结果由用人单位转交本人。受检人签名：用人单位（盖章）年月日年月日本表由劳动者填写，经用人单位在“用人单位”栏签章确认后，送至职业健康检查机构存档。G16\nDB52/T1147—2016附录G（资料性附录）职业健康检查表（样件）检查编号：姓名：身份证号：贴照片处联系电话：单位：检查日期：检查类别：上岗前：（）在岗期间：（）离岗时：（）离岗后：（）应急：（）职业健康检查表贵州省卫生和计划生育委员会印制17\nDB52/T1147—2016接触职业危害因素的种类和名称：职业健康检查项目：报告声明：1.职业健康检查严格按照《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康检查管理办法》、《职业健康监护技术规范》等相关法律法规、标准规范进行检查。2.受检者凭受检者个人身份证等证件进行职业健康检查。3.本报告结论只对本次查体有效，不作为其他证明。4.对本报告结论若有异议，请于收到报告之日起十五日内向本检查机构提出。5.本报告私自改动或未经主检医师签字和检查机构盖章无效。6.总工龄是指总的工作时间，接害工龄是指接触各种职业危害因素的时间。7.体检前三天内，请您保持正常清淡饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。8.体检当天需进行抽血、B超检查项目，请您在受检前禁食8-12小时，抽血、B超检查后，方可进食。9.做X光检查时，勿穿戴有金属钮扣的衣服、项链、胸针等。10.每个检查项目完成后，请确认医生签字。18\nDB52/T1147—2016职业健康检查人员信息登记表姓名性别婚否联系电话身份证号家庭住址籍贯工作单位车间上岗□在岗□离岗时□离岗后□应急□复查□体检类别（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）总工龄接害工龄毒害种类和名称：职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出）起止时间工作单位车间工种危害因素防护措施至至至既往史：病名：诊断日期：急慢性职业病史：诊断单位：是否痊愈：最近一次职业健康检查结果（有结核病史请注明）：职业健康检查机构：职业健康检查时间：年月日声明：本人所填写情况属实,检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假,由此产生的相应法律后果均由本人承担全部责任。本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目，同意进行体检。若为单位委托体检，同意医疗机构将检查结果告知本人及用人单位，体检结果由用人单位转交本人。受检人签名：用人单位（盖章）：年月日年月日备注：本表由劳动者填写，经用人单位在“用人单位”栏签章确认后，送至职业健康检查机构存档。19\nDB52/T1147—2016一、月经史：经期：（）天初潮：岁停经年龄：岁周期：（）天二、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。三、烟酒史：不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包/天，共年；不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（）ml/天，共年；（在适合你的项目□内划“√”）四、其它：20\nDB52/T1147—2016五、症状项目有无持续时间项目有无持续时间1头痛35气短2头（晕）昏36胸闷3眩晕37胸痛4失眠38咳嗽5嗜睡39咳痰6多梦40咯血7记忆力减退41哮喘8易激动42心悸9疲乏无力43心前区不适10低热44食欲减退11盗汗45消瘦12多汗46恶心13全身酸痛47呕吐14性欲减退48腹水15礼物模糊49腹痛16视力下降50肝区痛17眼痛51腹泻18羞眠52便秘19流泪53尿频20嗅觉减退54尿急21鼻干55尿血22鼻堵56皮下出血23流鼻血57皮肤瘙痒24流涕58皮疹25耳鸣59浮肿26耳聋60脱发27口渴61关节痛28流涎62四肢麻木29牙痛63动作不灵活30牙齿松动64月经异常31刷牙出血6532口腔异味6633口腔溃疡6734咽痛68医生签名：年月日说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。2、持续时间用年或月表述。21\nDB52/T1147—2016六、体征项目检查结果检查医师（签字）备注一般状况脉率次/分血压/mmHg一般情况身高体重身高体重指数裸视LR视力矫正LR晶体眼底外耳五官左听力右鼻口腔咽喉心脏肺内科肝脾甲状腺外科浅表淋巴结皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力神经肌张力系统共济运动感觉异常三颤病理反射其他22\nDB52/T1147—2016七、化验及其它检查项目检查结果检查医师（签字）备注9白细胞×10/L12红细胞×10/L9血小板×10/L血红蛋白g/L血中性％淋巴％单核％血糖血：铅/锌原卟啉全血：胆碱酯酶尿蛋白红细胞白细胞尿管型尿糖尿：β2-微球蛋白尿：δ-氨基乙酰丙酸血铅铅尿铅汞尿汞砷尿砷镉尿镉SGPT肝功能HBsAg胸部X线心电图肝B超胆脾FVC％肺功能FEV1%FEV1/FVC％电测听其他23\nDB52/T1147—2016八、化验单结果及医师评语：化验单及其它检查报告粘贴处：九、职业健康检查结论及建议职业健康检查结论：职业健康检查建议：报告医师：体检单位（签章）主检医师：日期：日期：24\nDB52/T1147—2016附录H（资料性附录）放射工作人员职业健康检查表（样件）检查编号：检查类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）贴照片处应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：联系电话：工作单位：单位电话：检查单位：检查日期：贵州省卫生和计划生育委员会印制25\nDB52/T1147—2016放射工作人员职业健康检查信息登记表姓名性别婚否联系电话身份证号家庭住址文化程度籍贯工作单位部门单位地址单位联系人单位电话上岗前□在岗期间□离岗时□应急照射□事故照射□检查类别（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）职业危害因素：X射线□γ射线□其他；其他职业危害因素铀矿开采1A□铀矿水冶1B□铀的浓缩与转化1C□燃料制造1D□1、核燃料循环反应堆运行1E□燃料后处理1F□核燃料循环研究1G□诊断放射学2A□牙科放射学2B□核医学2C□放射治疗2D□介入2、医学应用放射学2E□其他2F□工业辐照3A□工业探伤3B□发光涂料工业3C□放射性同位素生产照射源3、工业应用3D□测井3E□加速器运行3F□其他3G□民用航空4A□煤矿开采4B□其他矿藏开采4C□石油和天然气工业4、天然源4D□矿物和矿石处理4E□其他4F□5、其他教育5A□兽医学5B□科学研究5C□其他5D□总工龄接害工龄非放射性工作职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出）起止时间工作单位部门工种有害因素防护措施年月~年月年月~年月放射性工作职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出）项目年月~年月年月~年月年月~年月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过照射史备注声明：本人所填写情况属实,检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假,由此产生的相应法律后果均由本人承担全部责任。本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目，同意进行体检。若为单位委托体检，同意医疗机构将检查结果告知本人及用人单位，体检结果由用人单位转交本人。受检人签名：用人单位（盖章）年月日年月日备注：本表由劳动者填写，经用人单位在“用人单位”栏签章确认后，送至我机构存档26\nDB52/T1147—2016既往患病史（包括职业病史）编诊断日疾病名称诊断单位治疗经过转归号期月经史经期（天）初潮（岁）末次月经或停经年龄：周期（天）婚姻史结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它27\nDB52/T1147—2016自觉症状症状程度出现时间注：症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。体格检查检查医师（签备项目检查结果字）注一般状况一般脉率次/分情况血压/mmHg发育正力型、无力型、超力型营养良好、中等、差身高cm体重kg身高体重指数淋巴结甲状腺内肺脏心率次/分心脏心律科心音肝脏脾脏肾脏脊柱四肢神经系统其它28\nDB52/T1147—2016检查医师（签备项目检查结果字）注脱发、脱毛（部位）出血紫癜（部位）皮疹（部位）干燥（部位）脱屑（部位）皲裂（部位）色素沉着（部位）皮肤及其附色素减退（部位）属器过度角化（部位）多汗（部位）疣状物（部位）皮肤萎缩（部位）溃疡（部位）指甲其它听力耳鼻喉科*嗅觉其它妇科*心理测试#其它临床检查*注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试。29\nDB52/T1147—2016眼科检查项目检查结果色觉眼疾右左视裸眼远视力近视力远视力近视力力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环面及正面图玻璃体眼底视野*医师签字：注1：*必要时检查。注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力；40岁以上不查近视力；②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体；③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。实验室检查项目化验结果检查医师（签字）备注血血红蛋白（g/L）12红细胞（×10/L）9血小板（×10/L）常白细胞（×109/L）30\nDB52/T1147—2016白中性杆状核粒细胞(%)细中性分叶核粒细胞(%)规胞淋巴细胞(%)分单核细胞(%)类嗜酸性粒细胞(%)嗜碱性粒细胞(%)其它必要项目*外观葡萄糖蛋白尿镜检*常规其它必要项目*血液肝丙氨酸氨基转移酶（u/L）生物功血清总胆红素（μmol/L）化能其它*学肾血清肌酐（μmol/L）检查功血清尿素氮（mmol/L）能其它*血糖（mmol/L）*其它必要项目*T3（nmol/L）*T4（nmol/L）*TSH（mU/L）*内分泌睾丸酮（nmol/L）*其它*外周血染色分析中期分裂细胞数（个）淋巴细体畸染色体畸变率（%）31\nDB52/T1147—2016胞遗传变分畸变类型该类型畸变数量学析#方法：①常规培养法.②CB微核法微核分析细胞数量（个）※微核淋巴细胞率（‰）淋巴细胞微核率（‰）其它*其它化痰细胞学检查*验检查精液常规检查*全身计数器检查*注：*选检项目；#上岗前、离岗、应急/事故检查时必检，在岗期间定期检查为选检；※在岗期间定期检查为必检，其它情况选检。器械检查项目检查结果检查医师胸部X线摄影（X线号：）心电图腹部B超肺功能*心功能*电测听*脑电图*注：*必要时检查。32\nDB52/T1147—2016特殊检查及化验报告粘贴单33\nDB52/T1147—2016职业健康检查结果及处理意见检查日期检查结果处理意见报告医师：检查单位（公章）主检医师（签字）：日期：年月日日期：年月日复查日期复查项目复查结果处理意见报告医师：检查单位（公章）主检医师（签字）：日期：年月日日期：年月日注：“处理意见”栏中填写对受检者从事放射工作的适任性意见或建议复查的必要项目或诊疗建议。主检医师应根据《放射工作人员健康标准》（GBZ98）提出对受检者放射工作的适任性意见。上岗前放射工作的适任性意见可提出：①可以从事放射工作；②或不应（或不宜）从事放射工作。上岗后放射工作的适应任性意见可提出：①可继续原放射工作；②或暂时脱离放射工作；③或不宜再做放射工作而调整做其它非放射工作。34\nDB52/T1147—2016附录I（资料性附录）职业健康检查总结报告（样件）XXXXXXXX（单位名称）XXXX年度职业健康检查总结报告报告（报告编号）（职业健康检查机构）35\nDB52/T1147—2016委托单位：承检单位：检查类别：（上岗、在岗、离岗）职业健康检查资质文号：检查地点：检查日期：报告日期：咨询电话：传真：电子邮箱：报告编制：检查医师：主检医师：报告审核：报告签发：`日期：年月日36\nDB52/T1147—2016（资质影印件）37\nDB52/T1147—2016报告声明：1．本报告书不得作为宣传资料。2．本报告书改动无效。3．本报告书结论只对本次查体有效，不作为其他证明。4．对本报告书结论若有异议，请于收到报告书之日起十五日内向本检查机构提出。5．职业健康检查资料属个人隐私权，检查报告不得张榜公布。6.被检者对检查结果有知情权，检查结果必须由用人单位负责职业健康检查的责任人直接通知被检者本人。7.用人单位未按规定将被检者检查结论告知被检者而造成的后果由用人单位承担相关责任。38\nDB52/T1147—2016前言医学健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为；而职业健康检查是由企业、事业单位、个体经济组织等用人单位，组织从事接触职业病危害因素作业的劳动者进行的健康检查，目的在于筛查职业病、疑似职业病及职业禁忌。职业健康检查是指医疗卫生机构按照国家有关规定，对从事接触职业病危害作业的劳动者进行的上岗前、在岗期间、离岗时的健康检查。上岗前职业健康检查的目的在于掌握劳动者的健康状况，发现职业禁忌；在岗期间的职业健康检查目的在于及时发现劳动者的健康损害；离岗时的职业健康检查是为了解劳动者离开工作岗位时的健康状况，以便分清健康损害的责任。39\nDB52/T1147—2016目录键入章标题(第1级)..........................................................1键入章标题(第2级)..........................................................2键入章标题(第3级)..........................................................3键入章标题(第1级)..........................................................4键入章标题(第2级)..........................................................5键入章标题(第3级)..........................................................640\nDB52/T1147—20161目的（1）早期发现职业病、职业健康损害和职业禁忌证；（2）跟踪观察职业病及职业健康损害的发生、发展规律及分布情况；（3）评价职业健康损害与作业环境中职业病危害因素的关系及危害程度；（4）识别新的职业病危害因素和高危人群；（5）进行目标干预，包括改善作业环境条件，改革生产工艺，采用有效的防护设施和个人防护用品，对职业病患者及疑似职业病和有职业禁忌人员的处理与安置等；（6）评价预防和干预措施的效果；（7）为制定或修订卫生政策和职业病防治对策服务。2依据(1)《中华人民共和国职业病防治法》（[2016]第48号主席令）(2)《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》（中华人民共和国国务院令第352号，2002年5月12日实施）(3)《职业健康检查管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第5号）(4)《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部令第91号）(5)《职业病分类和目录》（国卫疾控发［2013］48号）(6)《职业病危害因素分类目录》（国卫疾控发［2015］92号）(7)《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）(8)《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235-2011）41\nDB52/T1147—20163检查方法按委托协议，根据双方约定时间，承检单位对受检单位员工按《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）及XXX医院《作业指导书》有关操作规范进行检查。4质量控制4.1拟定的职业健康检查方案须根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）要求设定，并由院内专家进行审核，工作小组根据审查意见进行修改，并确定职业健康检查方案；4.2检查现场质量控制：根据本机构质量管理体系要求，严格按照作业指导书、工作程序、记录表格及仪器设备操作规程进行职业健康检查工作；4.3评价报告书初稿经专家审查后，提出修改意见，评价小组根据意见对报告书进行修改，形成正式报告书。检查流程及关键质控点见图1。42\nDB52/T1147—2016图1职业健康检查工作流程图43\nDB52/T1147—20165基本情况委托单位基本信息情况见表1。表1用人单位基本情况信息表用人单位全称：用人单位代码：单位通讯地址：邮编：联系人：联系电话(座机)：联系电话(手机)：QQ号：电子邮箱：企业性质：企业规模：从事行业：职业危害种类：职工总人数：其中，女工数：生产工人数：其中，女工数：接触有毒有害作业人数：其中，女工数：44\nDB52/T1147—20166受检人员基本特征信息体检人员基本特征情况见表2。表2体检人员基本特征男n%女n%合计职业健康体检人数年龄分布情况最大年龄最小年龄平均年龄年龄段（岁）人次n%合计45\nDB52/T1147—20167职业危害情况委托单位职业危害情况见表3。表3接触职业危害的岗位及职业危害因素序号工种职业危害因素8检查项目安排本次职业健康检查项目主要按《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）中对有毒有害物质作业人群要求必检项目进行，体检项目安排见表4。表4检查项目安排序号职业危害因素检查项目9职业健康检查情况本次职业健康检查应检人数人，实检人数人，受检率%。发现疑似职业病人，有职业禁忌劳动者人，需职业复查人。表5受检单位职业健康检查情况危害因素应检实检受检率未完成职业性职业疑似职业病总计46\nDB52/T1147—2016未完成必检项目人员名单性年工序号体检号姓名危害因素部门职业结论职业处理意见别龄种职业性复查人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门职业结论职业处理意见号别龄种10检查项目阳性情况【XXXXXXX】建议：XXXXXXX表6检查项目阳性情况统计异常情况男n%女n%合计N%47\nDB52/T1147—201611要求及建议（1）按照国家有关法律、法规要求，本次职业健康检查结果应告知劳动者，并按有关规定做好后续处理工作。（2）用人单位应加强职工职业健康检查和作业场所职业病危害因素监测及评价，对存在职业病危害的岗位，立即改善劳动条件，完善职业病防护设施，配备符合国家标准的职业病防护用品，创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境。（3）本次职业健康检查，对有职业禁忌的劳动者，应及时调离或者暂时脱离原工作岗位；对健康损害可能与所从事的职业相关的劳动者，应进行妥善安置；对需要进行复查的劳动者，按照职业健康检查机构的时间安排复查和医学观察；对疑似职业病病人，按照职业健康检查机构的建议安排其进行医学观察或者职业病诊断。复查时需核对身份信息。对发现目标疾病以外的疾病或异常者，建议用人单位告知劳动者到医院进一步作相应检查或治疗。（4）根据《职业健康检查管理办法》和《用人单位职业健康监护监督管理办法》等有关规定，结合本单位存在的职业病危害因素的特点，建立和健全职业健康监护制度和职业病防治责任制，制定本单位的职业健康监护工作计划。（5）完善并定期充实职业健康监护档案，由专人负责管理，并按照规定的期限妥善保存。（6）定期组织劳动者进行在岗期间的定期职业卫生培训，普及职业卫生知识，督促劳动者遵守职业病防治法法律、法规、规章和操作规程，指导、监督劳动者正确使用职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品。（7）定期对职业病危害接触人群进行职业健康监护，做好上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，保护劳动者的身体健康。48\nDB52/T1147—201612附表附表1B超二（妇科）异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门B超二号别龄种附表2B超三（乳腺）异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门B超三号别龄种附表3B超一（腹部、前列腺）异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门B超一号别龄种附表4病理室异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门病理室号别龄种附表5耳鼻喉科异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门耳鼻喉科号别龄种49\nDB52/T1147—2016附表6放射科异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门放射科号别龄种附表7肺功能异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门肺功能号别龄种附表8妇科异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门妇科号别龄种附表9口腔科异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门口腔科号别龄种附表10内科异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门内科号别龄种50\nDB52/T1147—2016附表11尿常规异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门尿常规号别龄种附表12生化室异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门生化室号别龄种附表13心电图一异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门心电图一号别龄种附表14血常规异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门血常规号别龄种附表15一般情况异常人员名单序性年工体检号姓名危害因素部门一般情况号别龄种51\nDB52/T1147—201613报告说明职业健康体检目标疾病包括职业禁忌证及职业病。职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒、有害因素而引起的疾病。根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188）要求，您单位所接触职业危害因素目标疾病如下：13.1汞及其无机化合物13.1.1职业病职业性慢性汞中毒,职业性急性汞中毒。13.1.2职业禁忌：（1）中枢神经系统器质性疾病；（2）已确诊并仍需要医学监护的精神障碍性疾病；（3）慢性肾脏疾病。13.2硫化氢13.2.1职业病：职业性急性硫化氢中毒。13.2.2职业禁忌：中枢神经系统器质性疾病。52\nDB52/T1147—2016XXXX年XXXX职业健康体检结果（人）序体检姓性年身份证危害因工职业结职业处部门结果号号名别龄号素种论理意见53\nDB52/T1147—2016报告签收函一、根据《中华人民共和国职业病防治法》、《用人单位职业健康监护监督管理办法》和《职业健康监护管理办法》等相关法律法规要求，并结合本报告结果和建议，用人单位应进一步落实职业健康监护工作，保护劳动者健康。不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗职业健康检查的劳动者不得解除或终止劳动合同。二、劳动者对体检结果有知情权，用人单位应将检查结果如实告知劳动者本人。若用人单位因未将被检者体检结论及相应的处理意见告知被检者而造成的后果由用人单位承担。三、职业健康体检报告由用人单位体检负责人领取并按照规定妥善存档。四、阅读并明白以上须知后签字领取报告。报告签收人：年月日54\nDB52/T1147—2016HD附录J（资料性附录）疑似职业病告知书（样件）编号：疑似职业病告知书（单位）:经我机构年月日职业健康检查发现，劳动者：（身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□）为疑似职业病（）。建议您单位依法安排医改劳动者到诊断机构就诊。请及时通知劳动者本人，若因隐瞒造成的后果由您单位承担。劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断，或持职业史证明等相关材料自行申请职业病诊断。可受理职业病诊断申请的机构：用人单位所在地、劳动者居住地或者劳动者户籍所在地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构（包括用人单位所在地或本人居住地的本县（区）、本县所在市和省的任何职业病诊断机构）请您（或单位）将上述结果及时告知用人单位（或劳动者），医学观察或复查时请携带以下材料：①劳动者者本人身份证；②职业健康体检报告（原件）；③住院医学观察者请务必携带由所在单位出具的职业史、职业病危害接触史、既往史证明或当地的劳动人事争议仲裁委员会出具的仲裁书；④其他相关资料（既往看病资料、动态胸片等）；⑤本次住院医学观察为进一步做好职业病诊断及职业病鉴别诊断。特此告知年月日签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：身份证号：签收时间：年月日本告知书一式三份：○劳动者留存○用人单位留存○体检机构留存55\nDB52/T1147—2016IE附录K（资料性附录）疑似职业病报告单（样件）疑似职业病报告单编号：姓名：性别：出生年月：患者住址：联系电话：用人用人单位名称：单位负责人：单位地址：联系电话：发病疑似职业病名称：发病时间：情况首诊（或体检）时间：医学处理意见若劳动者疑患急性职业病，记录电话报告及转诊情况：电话报告的卫生行政部门：联系电话：电话报告时间：年月日时分报告人（签名）：转诊医院名称：联系电话：转诊日期：年月日经办医师（签名）：报告单位（盖章）：单位负责人：报告人：报告日期：_____年____月____日注：本报告单一式三份，一份报卫生计生行政部门，一份报安全生产监督部门，一份报告单位存档。56\nDB52/T1147—2016JF附录L（资料性附录）职业健康检查报告领取协议（样件）职业健康检查报告领取协议甲方：乙方：甲方受（单位/个人）委托，领取年月日所做体检的团体或个人体检报告。其中男人，女人，共计人。甲方承诺：甲方将严格按照中华人民共和国关于委托方与被委托方相关法律法规之规定履行义务。甲方向乙方领取体检报告后认真履行被委托人职责，妥善保管委托人的体检报告，直到交至委托单位或委托人手中，并严格保密受检人体检结果，尊重受检人隐私，决不泄露相关信息致使第三人知晓。甲方若因个人原因有意或无意泄露、遗失、丢弃体检报告，造成受检单位或受检者精神、名誉、财产、物质损失后果的，一切责任由甲方与委托人承担，乙方概不负责。甲方代表（签字）：身份证号：联系电话：乙方代表（签字）：签订时间：年月日_________________________________57\nDB52/T1147-2016